FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWTAN PADA
BAYI dan ANAK
DISUSUN OLEH :
ULUL AZMI AFIDA
1301200024
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT
PENGKAJIAN PADA ANAK
A.
PENGKAJIAN
1.
PENGUMPULAN
DATA
Tanggal
: 20 april 2015
1. Identitas
Data
Nama :
An. Z Alamat :
Tanggal lahir : 5 april 2011 No.
Telp :
Umur :
4 tahun kultur
:
Nama Ayah/Ibu : Ny. Rere agama
: Islam
Pekerjaan Ayah : swasta pendidikan :
Pekerjaan Ibu : ibu RT. Anak
ke : 1
2. Alasan
kunjungan/ keluhan utama :
Anak mengeluh sakt ketika BAK.
3. Riwaat
penyakit sekarang
Ibu mengatakan bahwa anaknya selalu
menangis pada saat BAK.
4. Riwayat
kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
: kehamilan 1. Uia kehamilan 38 minggu. Ibu pernah melakukan USG 4 kali.
b. Natal
: persalinan ditolong oleh bidan persalinan
berlangsung di klinik, dengan normal tanpa menggunakan alat. Lama
persalinan dimulai pukul 19.00- 21.00
c. Postnatal
: BB : 2,9 Kg -Pernafaan
spontan.
TB : 50,5 CM -Bayi lahir dengan tangisan kuat.
Kondisi bayi : sehat - warna kulit kemerahan.
5. Riwayat
masa lampau
a. Penyakit-penyakit
waktu kecil : pernah mengalami kejang demam pada umur 8 bulan.
b. Pernah
di rawat di RS : pernah.
c. Obat-obatan
d. Tindakan
(misalnya,operasi) : operasi fimosis pada tanggal 15 April
2015.
e. Alergi
: (-)
f. Kecelakaan
: (-)
g. Imunisasi
: ibu mengatakan anaknya sudah di imunisasi polio, hepatitis, BCG, DPT, campak.
6. Riwayat
keluarga
Ibu paien mengatakan dikeluarganya tidak
ada yang menderita fimosis seperti An. Z.
7. Riwayat
sosial.
a. Yang
mengasuh :
orang tua (ibu)
b. Hub
dengan anggota keluarga : baik.
c. Hub
dengan teman sebaya :
mudah bergaul dengan teman sebaya.
d. Pembawaan
secara umum : An.Z
termasuk anak yang lincah dan aktif.
e. Lingkungan
rumah : nyaman
8. Kebutuhan
dasar
a. Cairan : sehat : minum 5-7 kali/hari
sakit :
2-3 kali/hari.
b. Makanan
: sehat : 4 kali/hari
sakit :
2 kali/hari.
c. Pola
tidur : sehat : 19.30-05.00
Sakit :
21.00-05.00
d. Mandi
: sehat : 2 kali/hari
Sakit :
2 diseka /hari.
e. Aktifitas
bermain : sehat : senang bermain bola
Sakit :
kurang aktif bermain.
f. Eliminasi
: sehat : BAB 1kali/hari
BAK 5 kali/ hari
Sakit : BAB 2 kali/hari
BAK 3 kali/ hari
9. Keadaan
kesehatan saat ini
a. Diagnosa
medis : fimosis
b. Tindakan
operasi : dilakukan pada tanggal 15
April 2015
c. Status
nutrisi : baik
d. Status
cairan : baik
e. Obat-obatan : inj ceftri 2x300 mg. Inj
antrain 3x300 mg. Inj pamol.
f. Aktifitas
:
g. Tindakan
keperawatan :
h. X-ray : (-)
i.
Lain-lain : (-)
10. Pemeriksaan
fisik
a. Keadaan
umum : baik
b. Tanda
vital : suhu : 37,5oC.
RR : 25 kali/menit. Nadi : 102 kali/menit
c. Pemeriksaan
kepala leher :
-
Kepala : benjolan (-) lesi (-)
-
Mata : konjugtiva pucat, kotoran (-)
-
Telinga : serumen (+)
-
Hidung : seckret (+)
-
Mulut : tidak ada sariawan.
-
Leher : (-) pembesaran kelenjar tiroid.
d. Pemeriksaan
integumen:
Tugor kulit baik.
Kebersihan kulit baik.
e. Dada
dan thorax
-
Inspeksi : tidak tampak penggunaan otot-otot
pernafasan tambahan.
-
Palapasi : tidak teraba panas/ demam.
-
Perkusi : suara paru normal.
-
Auskultasi : suara
nafas vesikuler.
f. Payudara
:
Puting susu menonjol.
g. Abdomen
:
-
Bentuk simetris.
-
Bising usus (+)
-
Pembesaran hepar (-)
-
Kelainan tali pusar (-)
h. Genetalia
-
Lubang uretra (+)
-
Terdapat luka bekas op
fimosis.
i.
Ekstremitas :
-
Ekstremitas atas :
gerakan tangan baik. Tidak ada kelainan. Pada tangan kiri terdapat abokat infus.
-
Ekstremitas bawah :
gerakan kaki baik. Tidak ada kelainan.
11. Pemeriksaan
tingkat perkembangan
a. Motor
kasar : dapat menendang bola
dengan kuat, dapat memantulkan bola dengan ke 2 tangan.
b. Motor
halus : sudah bisa mengenakan
baju sendiri, bisa menggosok gigi sendiri.
c. Adaptasi
sosial : mampu bersosialisasi dengan
baik.
d. Bahasa : bisa berbahasa dengan 2 bahasa
(indonesia dan jawa).
e. Kesimpulan
:
12. Informasi
lain.
2.
ANALISA
DATA
ANALISA DATA
Nama pasien : An. Z
Umur :
4 tahun
No. Register : 050469
DATA PENUNJANG
|
MASALAH
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
Ds :
Ibu pasien mengatakan
bahwa saat anaknya BAK selalu menangis karena nyeri.
Do :
-
Pasien tampak nyeri.
-
Nadi 102x/menit
-
Suhu : 37.3 c
-
 RR 25 kali/ menit
Ds
Ibu pasien mengatakan
ankanya susah tidur saat malam dan siang hari.
Do:
-
Pasien tampak lemas.
-
Nadi 102kali/menit.
-
Suhu : 37,3c
-
RR : 25kali/menit
|
Gangguan rasa nyman
nyeri
Gangguan pola tidur
|
Trauma pembedahan
Nyeri post
pembedahan.
|
b.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASAR
PRIORITAS)
Ruang :
Adenium
Nama paien : An. Z
No register : 050649.
NO.
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
DITEMUKAN MASALAH
|
MASALAH SELESAI
|
||
TGL
|
PARAF
|
TGL
|
PARAF
|
||
1.
|
Gangguan rasa nyaman
nyeri b/d trauma pembedahan.
|
20/04/2015
|
|||
2.
|
Gangguan pola tidur
b/d nyeri post pembedahan.
|
||||
.
|
|||||
D.
PELAKSANAAN/ IMPLEMENTASI
Ruang : adenium
Nama pasien : An.Z
Umur : 4 tahun
No register : 050649.
Tanggal
|
Diagnosa keperawatan
|
Tindakan keperawatan
|
TTD
|
 |
Gangguan rasa nyaman
nyeri b/d trauma pembedahan.
Gangguan rasa nyaman
nyeri b/d trauma pembedahan
|
1. Mengkaji
skala nyeri
P : akibat pembedahan/ operasi.
Q: seperti diiris-iris.
R : di area penis
S: 5
T: terjadi saat akan dan selesai
BAK.
2. Mengajarkan
tehnik distraksi kepada orang tuanya.
3. Mengatur
posisi anak senyaman mungkin.
4. Mmemberikan
lingkungan yang nyaman.
5. Melakukan
kolaborasi dengan dokter dalam pemberiann analgesik.
1. Mengkaji
skala nyeri
P : akibat pembedahan/ operasi.
Q: seperti diiris-iris.
R : di area penis
S: 3
T: terjadi saat akan dan selesai
BAK.
2. Mengajarkan
tehnik distraksi kepada orang tuanya.
3. Mengatur
posisi anak senyaman mungkin.
4. Memberikan
lingkungan yang nyaman.
5. Melakukan
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.
|
E.
EVALUASI
EVALUASI
FORMATIF
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : An.Z
Umur : 4 tahun
No. Register : 050649
No. Dx Kep
|
Tanggal
:
20-04-2015
|
Tanggal
:
21-04-2015
|
Tanggal
:
22-04-2015
|
1.
|
S : ibu pasien
mengatakan anaknya selalu menangis saat BAK
|
S : ibu pasien
mengatakan anaknya masih sedikit rewel saat BAK.
|
S : ibu pasien
mengatakan anaknya sudah tidak rewel saat BAK
|
O :
-
pasien tampak
kesakitan saat BAK.
-
Nadi : 102x/menit
-
Suhu : 37,3 c
-
RR : 25x/menit
|
O :
-
pasien tampak
gelisah/rewel
-
Nadi : 105x/menit
-
Suhu : 37,3 c
-
RR : 27x/menit
|
O : .
-
Nadi : 102x/menit
-
Suhu : 36 c
-
RR : 25x/menit
|
|
A : lanjutkan
intervensi 1,2,3,4,5
|
A : lanjutkan
intervensi
|
A : hentikan
intervensi
|
|
P : masalah belum
teratasi
|
P : masalah teratasi
sebagian
|
P : pasien pulang
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar